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FORMULARIO DE PERMISO DE GRINS ON THE GO

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Marque los servicios GRATUITOS que le gustaría marcando SÍ a continuación:

Permiso de padre/tutor:

Al firmar este formulario de permiso:

  • Concedo permiso para que mi (s) hijo/a (s) reciban los servicios de atención dental que seleccioné anteriormente.
  • Declaro que mi(s) hijo(s) no han experimentado síntomas parecidos a los de la gripe o enfermedades similares.
  • EN NOMBRE DE MI (S) HIJO/A (S) Y YO, POR LA PRESENTE LIBERO, DESCARGO, HAGO UN ACUERDO DE NO DEMANDAR Y EXIMO A DELTA DENTAL, SUS EMPLEADOS, LA GERENCIA Y OTROS AGENTES DE TODA RESPONSABILIDAD, RECLAMO, DAÑOS, COSTOS Y GASTOS QUE RESULTEN DE ACTOS, OMISIONES O NEGLIGENCIA EN EL TRABAJO DE LOS SERVICIOS SELECCIONADOS POR LOS EMPLEADOS DE DELTA DENTAL OF IDAHO.